| 姓名 | 年龄 | 性 别 | 婚 否 | 民 族 | 相 片 | ||||||||||||||
| 籍贯 | 工 作单 位 | 联系电话 | |||||||||||||||||
| 既往病史(本人如实填写) | |||||||||||||||||||
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五 官 科 |
裸 眼 视 力 | 右 | 矫 正 视 力 | 右 | 矫 正 度 数 | 右 |
医师意见: 签名 | ||||||||||||
| 左 | 左 | 左 | |||||||||||||||||
| 辩 色 力 | 眼病 | ||||||||||||||||||
| 听 力 | 左 耳 米 | 右 耳 米 | |||||||||||||||||
| 鼻 | 嗅 觉 | 鼻及鼻窦 | |||||||||||||||||
| 面 部 | 咽 喉 | ||||||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 牙齿 | ||||||||||||||||||
| 是否口吃 | 发 音 是 否 嘶 哑 | ||||||||||||||||||
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外 科 |
身 高 | 公分 | 体 重 | 公斤 |
医师意见: 签名 | ||||||||||||||
| 淋 巴 | 脊 柱 | ||||||||||||||||||
| 四 肢 | 关 节 | ||||||||||||||||||
| 皮 肤 | 颈 部 | ||||||||||||||||||
| 其 它 | |||||||||||||||||||
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内 科 |
营养状况 |
医师意见: 签名 | |||||||||||||||||
| 血 压 | |||||||||||||||||||
| 心脏及血管 | |||||||||||||||||||
| 呼吸系统 | |||||||||||||||||||
| 腹部器官 | |||||||||||||||||||
| 神经及精神 | |||||||||||||||||||
| 其它 | |||||||||||||||||||
| 妇 科 检 查 | 签名 | ||||||||||||||||||
| 胸 部 透 视 | 签名 | ||||||||||||||||||
| 化 验 检 查 | 签名 | ||||||||||||||||||
| 体 检 结 论 |
负责医师签名: | ||||||||||||||||||
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体检医院意见 |
体检医院公章 年 月 日 | ||||||||||||||||||
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